1. 你會多頻繁地、有意地檢視自己的外觀容顏，包括照鏡子，利用可以反射的表面，如商店的櫥窗。包括直視或用手指觸碰，但不包括無意間剛好看到
2. 覺得自己的外觀目前 醜陋、對人沒吸引力，或者 “不對勁”
3. 請問你的容貌外觀造成自己多大的壓力跟心情不好
4. 容貌外觀多大程度造成妳避免參與活動跟人際互動
5. 你會多在意，老是掛念著自己的容貌外觀；就是腦子經常在想，無法抑制
6. 假如目前有伴侶，你覺得自己的容貌外觀有多大程度會影響到你們的關係(像被嫌棄、爭執) 假如目前沒有伴侶，你覺得自己的容貌外觀有多大程度會影響你們的約會或關係進展
7. 覺得自己的容貌外觀有多大程度會影響到你工作或學習的能力，假如沒有工作或讀書，請以社交狀況、處理一般事務評分