1. 你的家庭(或和你一起住的人)是否有人曾經入獄？

2. 和你住在一起的人是否有憂鬱症或其他心理健康疾病、或是否有人曾經嘗試自殺？

3. 你是否有和有酒癮問題或是藥物毒品問題的人一起住過？

4. 你的母親(或是繼母)是否時常被推、抓、打、踢踹、被丟東西、或甚至是被人拿刀子威脅？

5. 你是否失去一位親生父親或親生母親因為離婚、棄養、或其他原因？

6. 你沒有足夠的食物吃、需要穿髒衣服、覺得沒有人會保護你，或是你的父母因為喝太醉了或是濫用藥物毒品導致疏忽對於你的照顧，像是你生病時沒有帶你去看醫生？

7. 你的父或母或其他住在家裡的大人，時常(或常常)對你咒罵、羞辱、侮辱、說輕蔑的話、或做任何行為讓你覺得你可能會有任何肢體上的傷害？

8. 你的父或母或其他住在家裡的大人，時常(或常常)推你、抓你、摑掌、朝你丟東西、或甚至是打你讓你身上有傷痕瘀血或嚴重受傷？

9. 你的父或母或其他住在家裡的大人，時常(或常常)以你不喜歡的方式碰觸你的身體，或是要你碰觸他/她的身體，或是要求你做任何性相關的行為像是口交、肛交、或是性交？

10. 你覺得家庭裡沒有一個人愛你、認為你是重要或特別的，或是你覺得家裡的人並不彼此照料、彼此間並不親密或是支持對方？